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除了送口罩国际社会还能怎样帮你抗疫?

2020-04-17 02:23
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  大多数中国人对于「公共卫生领域国际合作」的理解停留在物资捐赠上。网上有一张图,详细整理了新冠肺炎蔓延以来,各国分别送来多少吨物资。民众也热衷于比较日本、韩国、俄罗斯究竟谁送得最多。

  在传染病领域,如果没有紧密的国际协作,就没有埃博拉疫苗,没有艾滋病的慢性化,没有多种传染病的消失,甚至连中国疾控也不会有今天这样的水平。

  这是一张巨大而松散的全球屏障,扯皮繁多、备受争议。但是,今天我们之所以不用像几百年前一样,无时无刻不担心瘟疫的侵扰,它功不可没。

  2019年,美国约翰霍普金斯大学领衔的国际团队提出了GHS Index全球公共卫生指数(也译成「全球健康安全指数」)。

  在100分制下,195个国家的平均得分是40.2,分数高于60的只有20个国家。

  排名最高的是美国,83.5。中国排名第51,分数是48.2,身后还有一百多个更不济的。发达国家也不能高枕无忧,平均分才50多。

  GHS Index地图,颜色越深得分越低。这次中招的日本和韩国得分分别为59.8和70.2

  在抗疫方面,大多数国家都缺乏保障——资金不足,科研能力和应急反应能力不够,疾控系统未经检验。

  比如对于人兽共患病,世界上只有8%的国家有专门的跨部门应对机制;假如各个国家都有,禽流感、甲流和新冠肺炎就不太可能爆发。

  从甲流到埃博拉病毒,再到艾滋病,人类近期遇到的「生化危机」没有一种能完全被国境线拦阻,就算是非典、寨卡病毒之类主要流行于一个国家之内的传染病也难免出国。

  中国地域辽阔,不管医院、防疫站还是科研院所都自成体系;国人认识的传染病多起源于境内,在境内扩散,又在境内被消灭。

  因此,包括决策者在内的许多人,会认为中国能够自力更生,只要给足够的时间,疫情总会慢慢下去。

  但在国际上——尤其是在WHO(世界卫生组织)和一众发达国家看来,关起国门才真令人担忧。他们倾向于主动出击,在疫情蔓延到全球之前先采取行动。

  对中国来说,从合作研发疫苗,到药物的批量供应,再到公共卫生信息上报和队伍建设,都是跟着外国学起来的。

  这套系统的前身习自苏联的防疫站。21世纪初,WHO和美国、欧盟等为中国培训了大量人才,还带来国际通行标准。它这才从卫生系统部分剥离,成了专门的技术机构。

  2013年中美疾控年会非典之后,中国派出一批官员学者到各国访问,学回来的包括传染病网络直报制度、信息公开制度、各种高技术与设备、疫苗的国家监管体系,等等。

  比如说,来自美国的援助不仅有合作长达20年的中国国家流感实验室,还有持续十余年的现场流行病学培训项目。美国培训过的专业人员中,有70多位正在中国各地疾控中心担任要职。

  直到现在,据美国疾控中心(CDC)自己公布,他们在中国还有3位美国专家和11名中国雇员。实际相关的人员应该不止此数。布什时期CDC主任Julie Gerberding说,美国CDC跟中国几乎每个省疾控中心都有过合作。

  早在2015年,比尔·盖茨就呼吁全球建立更紧密的疫情防控网络,不能像WHO「主要在监视流行病」。

  新冠肺炎被WHO定为国际公共卫生紧急事件(PHEIC)之后,国人主要担心的是股市、中国国际形象受到影响,还有歧视。

  其实WHO并没有那么多想法。「国际公共卫生紧急事件」(PHEIC)是警笛,一旦吹响,国际社会就有义务关注疫情。

  在新冠肺炎之前,警笛一共响过五次,两次给了埃博拉,一次甲流,一次寨卡病毒,一次脊髓灰质炎。

  埃博拉病毒流行的国家,很多处于全球最贫困行列,公共卫生系统几乎没有作用。比如在塞拉利昂,700万人口只有300名医生,还不如中国一个三甲医院多,而且绝大多数在城市。

  2014年埃博拉病毒肆虐后,全球疫情警报和反应网络(GOARN)向西非三国派出了895名专家,无国界医生派出了数千名志愿者。

  半年内,塞拉利昂已建成20个治疗中心、82个留观中心和52个社区收治中心。送达的海量物资中,来自中国的就价值7.5亿人民币。

  疫苗的研制经常旷日持久。埃博拉的疫苗花了16年才上市,非典疫苗同样花了16年,最后无疾而终。

  为此,2017年,流行病防范创新联盟(CEPI)成立。它由盖茨基金会、惠康基金会、达沃斯论坛等多家机构支持,用高额资金动员全球科研力量,快速研发疫苗。

  CEPI的疫苗研发目标速度是平均40周,虽然目前还没有达到这个速度,但它的最初愿景是在五年内,用疫苗征服中东呼吸综合征(MERS)、拉萨热和尼帕病毒。目前,它正致力于发动世界各国研制新冠肺炎疫苗。

  第一个埃博拉疫苗是中国独立做出来的,耗时13年,但没有在非洲当地获批。首个通过世界卫生组织预认证的埃博拉疫苗来自默克(默沙东),它是真正多国、多边合作的产物。

  只有默克的疫苗做到了三期临床,在真正的易感人群中进行过试验。之所以它可以,是因为WHO和多国政府为其背书。

  这款疫苗在2014年,由NewLink Genetics转给默克之后,就利用美国等多国的资金支持,一步步走进国际视野。

  2015年,默克的疫苗在几内亚做了临床试验,试验是由联合国和几内亚政府直接推动的,资助者包括加拿大政府、挪威外交部、惠康基金会、英国政府和无国界医生组织。它的预估有效性高达97.5%。

  于是,它顺理成章地在2019年首个通过WHO预认证,于美国、欧洲、非洲多国正式上市。

  有个国际组织,叫GAVI全球疫苗免疫联盟,由WHO、世界银行、盖茨基金会和一些政府组成,致力于给贫穷国家供应疫苗。它已经运营二十年,为7亿人接种了疫苗,中国也是它的受益者。

  早在2016年,默克的疫苗还在实验当中,GAVI就和默克签订了500万美元的收购合同,预定了30万份。2018年春天在刚果(金),通过多方努力,疫情宣布8天后就有26万人进行接种。

  GAVI是PPP组织,是政府、非政府机构、商业机构之间多边协作的产物。图为GAVI成立15周年论坛

  和新冠肺炎情况更类似的是甲流,主要发生在城市,致死率不高但传播迅猛。国际社会面对它吸取了完全不同的的教训。

  如今在中国,已经少有人提起2009年的甲型H1N1流感疫情,但当时中国有记录的感染者达12万之多。这一数字仍然是极大的低估了。据北京疾控中心的估算,仅北京就有180万人感染,而实际医院确诊仅1.1万人。

  甲流是真正意义上的全球传染病。事后估计,当年全球75个国家的1百万至8千万人可能感染了甲流,直接和间接相关的死亡在15万到50万之间。

  (注:病例数据之所以差出好几十倍,主要是诊断水平不足,导致不同模型估算出的数字差异巨大。流感很少直接致死,这些数据是甲流相关死亡的估计值,如年老体弱的病人被流感诱发心脏病离世,也包含在内。这与中国使用的统计口径有较大不同)

  截至2009年7月6日的甲流疫情地图。后来由于病例报告太多,联合国一度停止接收报告

  抗流感是一项全球范围的持久战。目前,学者们正在将全世界各国的流感研究机构连成一张网,建立跨国的公共卫生模型。

  这个工作非常重要。它可以帮助我们预测下一年的流感是哪种类型,哪些地区更有可能流行。

  这张网络的汇聚点就是美国CDC。十年前,甲流从墨西哥输入时,美国也受到威胁。他们做到了传染病网络实时监控,医学实验室快速诊断应急网络实时响应,与联合国实时对接,并且飞速开发出诊断试剂盒。

  美国处理疫情讲究成本计算,政学工商一概未停,尽力减少疫情对社会生产的干扰。甲流患病人数并不少,当年因流感死亡的人数却低于年平均水平。

  但疫情还是给经济危机添了柴火,让当年美国GDP出现了罕见的负增长。甲流之前,获得美国提供的流感科研支持项目的国家只有9个(包括中国),在那之后陆续增加到37个。

  甲流至今仍在跟别的流感一起传播。同时,自始至终都有人认为国际社会对此反应过度。不过之后十年,全球再未出现第二个甲流,跨国公共卫生模型与科研功不可没。

  科研与技术的国际合作,能够解决传染病防控领域的很多问题,但光有它是不够的。公共卫生领域的国际合作还有更多层面。

  在当代,大多数席卷全球的传染病都是从一个国家流行开来的,SARS、甲流、寨卡病毒、新冠肺炎皆是如此。当某个国家发生了新型传染病,其余各国该怎样指导自己人来防疫抗疫?

  协作控制传染病在全球的传播,有很多讲究。其中最重要的部分,是信息的公开与共享:收集准确的疫情数据进行全球通报、开放重要的科研资源,以及共享技术原则,比如说诊断标准和治疗方案。

  国际上有很多机制来保障信息共享。目前,最重要的框架是《国际卫生条例》(2005)。它不仅规定了缔约国在疫情中有哪些义务,还制定了一套国际标准,要求各国都照此升级自己的公共卫生系统,由WHO负责验收——即便,根据GHS指数,大部分国家都没完成任务。

  SARS发生17年来,无数国家、无数国内外的机构想要中国公开完整的疫情数据,但一直不成功。不是中国不想,而是当时的统计和上报系统不完善,「完整的疫情数据」很可能不存在。

  「知识分子」等媒体曾经报道过,时隔多年,中国疾控和卫健委官网仍然见不到SARS的完整统计数据

  美国CDC有一套非常完善的信息公开和共享制度,在官方网站上能查到,对于哪些能够发布、谁来统计和发布、在哪发布,规定得很详细。

  中东呼吸综合征(MERS)于2012年6月在沙特阿拉伯首次发现,并在沙特不知情的情况下,被沙特一位埃及医生送到了荷兰的Erasmus医学研究所。

  不是所有的国家都支持拿新型病毒的研究成果申请专利,但荷兰团队这么做了。他们的理由是,申请专利可以鼓励更多资金涌入,促进研究。

  沙特政府认为,荷兰方面影响了疾控的进展。病毒出现之后的三个月,沙特的官方一直不知道这种新病毒的存在,直到他们在网络通报平台ProMED网站上看到了消息。

  这件事至今仍是罗生门,其中还涉及到病毒的转移协议(MTA),以及沙特的获利权。荷兰方面声称他们多次联系过沙特政府,却没有得到回应。不过国际上的扯皮并未影响疫情研究的节奏,Erasmus研究所将免费的病毒样本邮寄给了全球的一些实验室和企业,快速重复实验结果。

  把病毒「还给」沙特阿拉伯之后,科研反而变慢了。沙特的信息共享水平不佳,据病毒发现过了大半年,该国血清学(抗体)的研究进展一点也没传递到国际社会上,多国提供科研援助的消息也被无视掉了。

  直到今天,MERS依然在世界各地小规模传播。好消息是它的传染性不太强,不如它的亲戚非典和新冠肺炎,八年的累计病例约为2500例。

  除了信息公开之外,对于国际协作具有重要影响的,还有不同政府和疾控部门(包括海关)的对接问题。

  2019年4月,为了给武汉军运会作准备,湖北省举办了一场比赛:湖北省卫生应急技能竞赛暨军运会省市联合卫生应急演练。

  其中,演练部分的主题是假定一个中东呼吸综合征(MERS)疑似患者坐飞机来到武汉。

  各个相关部门都派了人参加演练,从疾控到海关,从卫健委到人社,从卫生应急管理部门,到各地方政府。在演练中,病例极为顺利地被按了下来,极为顺利地转运、诊断、接受救治。

  实际上,虽然WHO和《国际卫生条例》不建议封锁疫区,但限制入境还是被世界各国广泛采用。在埃博拉、甲流、非典期间,都有一些国家和地区采取此类措施。

  要是不想让一方采取限制入境措施,就要保证两国的疾控、海关、外交各条线上沟通顺畅,行政对接顺利,信息共享完善。但这样的顺畅和完善,往往很难达成。

  世界上每个国家的疾控系统都不完全一样;中国疾控系统与世界上任何国家都非常不一样。

  中国疾控不是政府部门,而是「国家卫生健康委直属事业单位」,是缺乏权力的技术机构,除了有专家之外其他资源和权限很少,也不能发布疫情进展——这是卫健委的职责。

  国际上不管是送专家还是送物资,是要病毒样本还是要信息公开,中国疾控都没有完整的权限接收或者提供。但它的职能包括国际合作,与外国对接防疫的各项事宜。

  部门归口、行政理念上的差异,导致了当WHO想要送专家团来中国时经历的谈判异常复杂,直到WHO的总干事谭德塞访华,才直接推动援助的进展。

  这样的行政接口问题及其带来的扯皮,在世界上所有国家之间都或多或少地存在。所以,「一刀切」仍然是各国的常见选项。

  像比尔·盖茨发下的宏愿那样,让全世界联合起来进行公共卫生合作,依然任重而道远。

  [9]美《科学》杂志:中国为何错失非典科研黄金机遇,毛磊,2003年7月17日

  [21]世卫组织:全球每年季节性流感致死人数高达65万,经济日报,2017年12月15日

  [22]钟南山说《调查钟南山》:有人身攻击嫌疑,林靖俊,2003年7月4日

  [23]中国商务部、非盟委员会、美国驻非盟使团召开非洲疾控中心项目三方合作会议

  [24]国务院联防联控机制就药物研发和科研攻关最新进展情况举行发布会,2020-02-15

  [26]陈明亭, 苏雪梅, 刘芳, et al. 关于SARS防治技术文件对比分析——中国疾控中心与美国疾控中心、WHO的技术文件比较[J]. 中国公共卫生管理, 2003(4):287-291.

  [30]彭瑞骢.20世纪中国科学口述史:彭瑞骢访谈录[M]. 湖南教育出版社,2010.

  [32]刘波, 姚建义. 美国疾控中心卫生应急体系探究[J]. 中国公共卫生管理(6):19-23.

  [34]《中国疾病预防控制中心年鉴》编委会编. 中国疾病预防控制中心年鉴 2013[M]. 2016

  [35]从防疫机构向疾控中心跨越——中国疾病预防控制中心成立背景介绍.陈贵廷主编,中国中医药报社编. 中国卫生防疫50年[M]. 2002

  [39]2019年湖北省卫生应急技能竞赛暨军运会省市联合卫生应急演练活动圆满落幕

  [40]王秀梅, 鲁少军. 传染病防控国际合作机制及其演进[J]. 河南省政法管理干部学院学报, 2010, 25(2):68-74.

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